– ვაგინალური ჰისტერექტომია

– მენჯის ქირურგიაში საკეისრო კვეთის შემდეგ ჰისტერექტომია (საშვილოსნოს ამოკვეთა) ყველაზე გავრცელებული ოპერაციაა მეანობა-გინეკოლოგიაში, ხოლო ქოლეცისტექტომიასთან და აპენდექტომიასთან ერთად ყველაზე ხშირად ჩატარებული ინტრა-აბდომინალური ოპერაციაა. საშვილოსნოს კეთილთვისებიანი დაავადების შემთხვევაში გინეკოლოგების უმრავლესობა დღესაც ჰისტერექტომიის მიდგომის გზად ირჩევს ტრადიციულ აბდომინალურ ლაპაროტომიას (მუცელკვეთას).
– ჰისტერექტომია არ მოითხოვს ქირურგიული ჩარევის აუცილებელ ერთ კონკრეტულ მიდგომას და მეთოდს. მზგავსი სირთულის კლინიკურ შემთხვევაში ერთი და იგივე მიზნის, მოცულობითი ხასიათის ქირურგიული ჩარევის მისაღწევად ოპერაცია შესაძლებელია წარმატებულად წარიმართოს აბდომინალურად ლაპაროტომიით ან ლაპაროსკოპიით, ვაგინალურად ან ვაგინალურად ლაპაროსკოპიული ასისტირებით/დახმარებით, მაგრამ სხვადასხვა ქირურგიული ინვაზიის/შეჭრის სიმძიმის ხარისხით, მკურნალობის განსხვავებული ეფექტურობის და მიღებული რეზულტატის შედეგით!
– საშვილოსნოს კეთილთვისებიანი დაავადებებისას ქირურგიულად”აგრესიული”, მეტად ინვაზიური აბდომინალური ჰისტერექტომია მიზანშეწონილია მხოლოდ იმ შემთხვევაში როდესაც მცირეინვაზიური ვაგინალური მიდგომის მეთოდებით ოპერაციული ჩარევის შესაძლებლობა გამორიცხულია. დღეს საშვილოსნოს ამოკვეთის პირველადი არჩევის საუკეთესო მეთოდად მიჩნეულია ვაგინალური ჰისტერექტომია /Vaginal Hysterectomy/.
– აღსანიშნავია რომ, ვაგინალური ჰისტერექტომიის ჩვენება, ოპერაციის მიზანი, ხასიათი და მოცულობითი ჩარევის შესაძლებლობა მოიცავს საშვილოსნოს კეთილთვისებიანი დაავადებით ფართო რაოდენობის პაციენტთა კონტიგენტს.

– ვაგინალურ ქირურგიას ჰისტერექტომიისას დიდი პოტენციალი აქვს საშვილოსნოს წვდომადობის კუთხით, აკმაყოფილებს მცირეინვაზიური ქირურგიის კრიტერიუმებს: მცირე ოპერაციული ტრავმა, მინიმალური გართულება და დადებითი შედეგი. მცირეინვაზიური ქირურგიის გათვალისწინებით ბუნებრივად არსებული საშოს ღრუ უზრუნველყოფს საოპერაციო ორგანოს ვიზუალიზაციას და მუცელკვეთის გვერდის ავლით ყველაზე მოკლე ოპერაციული ქმედების გზაა საშვილოსნოს ამოსაკვეთად.
– ბუნებრივად არსებული ღრუ შეიძლება განვიხილოთ როგორც ე.წ.“Trocar port” რომელიც იძლევა მუცლის ღრუში თავისუფალი შესვლის საშუალებას კოლპოტომიის (საშოს კვეთის) მეშვეობით, მუცელკვეთის გარეშე მინიმალური ტრავმით პირდაპირ საშვილოსნოს ამოკვეთის და ამოკვეთილი პრეპარატის უსაფრთხო გამოტანის შესაძლებლობას. ვაგინალური ჰისტერექტომია არის ყველაზე უსაფრთხო ოპერაცია მიდგომის მეთოდით, აქვს რენტაბელობის შეფარდების საუკეთესო მაჩვენებელი დანახარჯსა და ეფექტურობას შორის. ხოლო ვაგინალური ქირურგიის თანამედროვე ტექნოლოგიების დანერგვის პროგრესმა /BiClamp,  Vital Vue,  VITOM System/ და შეფასებულმა შედეგმა მეტად განაპირობა პირველადი არჩევის პრიორიტეტულობა ჰისტერექტომიის გადაწყვეტილების მიღების პროცესში.
– მეცნიერულად დასაბუთებული რანდომიზირებული კვლევების საკმაოდ დიდი რაოდენობა ადასტურებს:  ვაგინალურ ჰისტერექტომიას აქვს გაცილებით დაბალი გართულებების პროცენტული მაჩვენებლი, მკურნალობის უკეთესი შედეგი და ნაკლები ფინანსური დანახარჯი ვიდრე ტრადიციულ აბდომინალურ ლაპაროტომიულ ან ლაპაროსკოპიურ ჰისერექტომიას, ოპერაცია უსაფრთხოა ხანდაზმული წლოვანების პაციენტისთვის და ექსტრაგენიტალური დაავადების მქონე მაღალი რისკის ავდმყოფისთვის, ნიშანდობლივია ოპერაციის ხანგრძლივობის მოკლე პერიოდი და ზოგადი ანესტეზიის აუცილებლობის არ არსებობა, ახლომდებარე ორგანოების ნაკლები ტრავმა და პოსტოპერაციული ტკივილი, მინიმალური სისხლის დანაკარგი, არასპეციფიური ინფექციის და ასეპტიკური ანთების გავრცელების დაბალი რისკი, ჰოსპიტალიზაციის მცირე პერიოდი, ჯანმრთელობის და შრომისუნარიანობის სწრაფი რეაბილიტაცია, მაღალი ხარისხის კოსმეტიკური შედეგი (ვიზუალური ჭრილობის არ არსებობა).
– ქირ./გინეკოლოგის მიერ საშვილოსნოს ამოკვეთის გადაწყვეტილების მიღებისას პირველი რიგის ოპერაციად უნდა შეირჩეს  /VH/ვაგინალური ჰისტერექტომია თუ ამის შესაძლებლობას გვაძლევს კლინიკური შემთხვევა, ვინაიდან იგი მრავალი მნიშვნელოვანი უპირატესობებით ხასიათდება ლაპაროტომიულ ჰისტერექტომიასთან შედარებით. მხოლოდ უკანასკნელ შემთხვევაში პაციენტთან უნდა განვიხილოთ  /AH/აბდომინალური ჰისტერექტომია, რომლისთვისაც მეტწილად დამახასიათებელია: გაზრდილი ქირურგიული ტრავმა და პოსტოპერაციული ტკივილი, მომატებული სისხლის დანაკარგი და ოპერაციის გართულებები, არასპეციფიური ინფექციის ან ასეპტიური ანთების გავრცელების შედარებით მაღალი რისკი და ჰოსპიტალიზაციის გაზრდილი საწოლ დღეები, გამოჯანმრთელების და შრომისუნარიანობის აღდგენის გახანგრძლივებული პერიოდი, გაზრდილი ფინანსური დანახარჯი და ჭრილობის ვიზუალური დაბალი კოსმეტიკური შედეგი.
– ამ ორი სხვადასხვა ინვაზიის ხარისხის პოტენციალის მქონე ოპერაციული მიდგომის მეთოდისგან განსხვავებით ჰისტერექტომიის შეფასებისას შუალედური ადგილი უკავია ლაპაროსკოპიას. ტოტალური ლაპაროსკოპიული ჰისტერექტომიისთვის დამახასიათებელია ოპერაციის ყველაზე ხანგრძლივი პერიოდი, ქვედა საშარდე გზების დაზიანების მაღალი სიხშირე, ყველაზე მეტი ფინანსური დანახარჯი, რის გამოც უპირატესობა არ ენიჭება თუ შევადარებით მცირეინვაზიურ ვაგინალურ ჰისტერექტომიას, მაგრამ ლაპაროსკოპიულად ასისტირებულ ვაგინალურ ჰისტერექტომიას უპირატესობა ენიჭება თუ შევადარებთ მეტად ინვაზიურ ლაპაროტომიულ ან ლაპაროსკოპიულ ჰისტერექტომიას. ზემოთ წარმოდგენილი არგუმენტების გათვალისწინებით კლინიკური შემთხვევის და მოსალოდნელი ოპერაციული ჩარევის ხასიათის და მოცულობის შეფასების შემდეგ მცირეინვაზიური  /VH/ვაგინალური ჰისტერექტომიის მხოლოდ ნაწილობრივი წინააღმდეგობის შემთხვევაში მიზანშეწონილია  /LAVH/ვაგინალური ჰისტერექტომია ლაპროსკოპიული ასისტირებით/დახმარებით, რომ ავიცილოთ გაზრდილი ქირურგიული “აგრესიის” შემცველი მეტად ინვაზიური აბდომინალური ჰისტერექტომია და მხოლოდ  /VH/ვაგინალური ჰისტერექტომიის სრული წინააღმდეგობის ჩვენების შემთხვევაში მიზანშეწონილია  /AH/აბდომინალური ლაპაროტომიული ჰისტერექტომია.
– /LH/ ლაპაროსკოპიული ჰისტერექტომია ლაპაროტომიის/მუცელკვეთის ჩარევის ალტერნატივაა, დროით ხანგრძლივი ოპერაციაა სამივე ოპერაციული მიდგომის მეთოდებთან შედარებით, ამოკვეთილი პრეპარატის მორცელაციის პრობლემებით და თანხლები უროლოგიური გართულების სიხშირით (შარდის ბუშტის და შარდსაწვეთის), ხოლო ფინანსური დანახარჯით ყველაზე ძვირადღირებული, აუცილებელი ზოგადი ენდოტრაქეალური ნარკოზით და ჭრილობის ვიზუალური ზომიერი კოსმეტიკური შედეგით. ქირურგის გადაწყვეტილებით ან პაციენტის მოთხოვნით ზოგიერთ შერჩეულ კლინიკურ შემთხვევებში (მძიმე არტრიტი) შესაძლებელია ლაპაროსკოპიული სუბტოტალური ან ტოტალური ჰისტერექტომია ექსტრაკორპორალური მორცელაციით.
– დღევანდელ დღეს ეჭვგარეშეა რომ, ჰისტერექტომია ლაპაროტომიით მეტად ინვაზიურია, ნაკლებად ინვაზიურია ვაგინალური ჰისტერექტომია ლაპაროსკოპიული ასისტირებით/დახმარებით, ხოლო მინიმალურად ინვაზიურია ვაგინალური ჰისტერექტომია. თუ ტოტალური ვაგინალური ჰისტერექტომიის განხორციელება ადნესექტომიით შეუძლებელია სხვადასხვა მიზეზით, მაშინ ყველა სხვა ოპერაციის მიდგომა და ოპერაციის მეთოდიკა წარმოადგენს ჰისტერექტომიის წარმოების მეორად საუკეთესო ალტერნატივას, ხოლო როდესაც ჩარევა ლაპაროსკოპიის დახმარებითაც გამორიცხულია ქირურგს შეუძლია უპრობლემოდ აწარმოოს მუცელკვეთით ჰისტერექტომია.
– მცირეინვაზიური ქირურგიის გათვალისწინებით საშვილოსნოს კეთილთვისებიანი სიმსივნეებისას (– მიომის ქირურგია) საშვილოსნოს 250~300 (300~600) კუბ/სმ. მოცულობის შემთხვევაში მენჯის ორგანოების პროლაფსის გაუთვალისწინებლად მიზანშეწონილია პირველი რიგის ოპერაცია ვაგინალური ჰისტერექტომია თუ ამის შესაძლებლობას გვაძლევს კლინიკური შემთხვევა. (– საშვილოსნოს ფიბრომიომა)
– მიზანშეწონილი არ არის საშვილოსნოს ამოკვეთა მუცელკვეთით თუ ამ ორგანოს ამოკვეთა შესაძლებელია მუცელკვეთის გარეშე! არაკომპენტენტურობა თანამედროვე ქირურგიული ჩარევის აღიარებულ მოთხოვნებზე, მცირეინვაზიური ოპერაციის მიდგომის მეთოდებზე და ახლად დანერგილ ტექნოლოგიების შესაძლებლობებზე არ მიუთითებს ვაგინალური ჰისტერექტომიის წინააღმდეგჩვენებაზე. ვაგინალური ჰისტერექტომია არის მაღალი ხარისხის მიღებული სტანდარტი მენჯის ქირურგიაში. საშვილოსნოს კეთილთვისებიანი დაავადებისას ტოტალური ჰისტერექტომიის განხორციელება შესაძლებელია 80~90% ვაგინალური მიდგომის მეთოდით.
(Total Vaginal Hysterectomy)
– ეთიკურად გონივრული იქნებოდა რომ, ოჯახის ექიმმა, გინეკოლოგმა პაციენტთან საუბრის დროს ქირურგიული ჩარევის კონსესუსის მიღწევის პროცესში მიაწოდოს ინფორმაცია მოსალოდნელი ჰისტერექტომიის სხვადასხვა ოპერაციული მიდგომის მეთოდის პოტენციური სარგებლის მიღების და არჩევის შესაძლებლობაზე. მნიშვნელოვანი ფაქტორია მკურნალმა ქირურგმა/გინეკოლოგმა, როგორც პაციენტის საუკეთესო მკურნალობის ინტერესის დაცვის გამომხატველმა პირმა კომპენტენტურად განუმარტოს ავადმყოფს რატომ, როგორ, როდის, რომელი ქირურგიული ინვაზიის სიმძინის ხარისხის ოპერაციული მიდგომის მეთოდი და რა მოცულობის ჩარევაა ყველაზე ადეკვატური მისთვის კონკრეტული კლინიკური დაავადების შემთხვევაში.
– ქირურგისთვის ოპერაციის მიდგომის მეთოდის თავისუფალი არჩევანის სრულყოფილება და სრულფასოვანი ჩარევის შესაძლებლობა დამყარებულია ექიმის ცოდნის, კლინიკის მატერიალურ-ტექნიკური ბაზის, თანამოაზრეთა ჯგუფის, სამედიცინო მენეჯმენტის მაღალი ხარისხის ინტეგრაციის ერთობლიობაზე.

   ACOG შემუშავებული რეკომენდაციების მიხედვით: 
– ვაგინალური ჰისტერექტომია ლაპაროსკოპიული ასისტირებით დასაშვებია:
~   შეხორცებების დასაშლელად
~   მენჯის ენდომეტრიოზის სამკურნალოდ
~   რთული ოოვარიექტომიის შემთხვევაში
~   მიომა რომელიც ართულებს ვაგინალურ ჰისტერექტომიას
~   მუცლის ღრუს/მენჯის პათოლოგიური ცვლილებების შესაფასებლად

– ვაგინალური ჰისტერექტომიის ჩვენება შეიცავს:
~   საშვილოსნოს მიომა
~   საშვილოსნოს ადენომიოზი
~   საშვილოსნოს პროლაფსი
~   პათოლოგიური სისხლდენა საშვილოსნოდან
~   ენდომეტროიდული პოლიპოზი/ჰიპერპლაზია
აგრეთვე ოპერაციის ჩვენება შეიცავს:
~   საშვილოსნოს ყელის კიბოსწინა მდგომარეობები (Cin 3, Cancer in situ)
~   ენდომეტრიუმის კიბოს საწყისი მაღალი რისკის ქალებში
~   საშვილოსნოს დაავადების მართვა რომელიც მოიცავს ქირურგიულ ჩარევას: საშვილოსნოს სრულ ამოკვეთას / ტოტალურ ჰისტერექტომიას სალპინგექტომიით ან სალპინგო-ოოფორექტომიით ლიმფადენექტომიის გარეშე.

– ოპერაციის ჩარევის პირობები შეიცავს:
~   არანამშობიარები ანამნეზში
~   ქირურგია წარსულში
~   სიმსუქნე

მნიშვნელოვანია:
– თუ საშვილოსნოს კეთილთვისებიანი დაავადების სამკურნალოდ გადაწყვეტილია ჰისტერექტომია, მიზანშეწონილია კლინიკური შემთხვევის შესაბამისად შეირჩეს ოპტიმალურად ეფექტური ოპერაციის მიდგომის მეთოდი.
– სასურველია გინეკოლოგი სრულყოფილად ფლობდეს ჰისტერექტომიის მიდგომის ყველა მეთოდს, რომ უნარ-ჩვევების არქონამ ხელი არ შეუშალოს ადეკვატური ქირურგიული ჩარევის გადაწყვეტილების მიღების პროცესში.