დატოვე კომენტარი

– საშვილოსნოს ფიბრომიომა, ჰისტერექტომიის მიდგომის მეთოდები

 საშვილოსნოს კეთილთვისებიანი დაავადებების დროს ჰისტერექტომია ოპერაციულ გინეკოლოგიაში ყველაზე ხშირად წარმოებული ოპერაციაა.
 საშვილოსნოს კეთილთვისებიანი დაავადებების შემთხვევებში ჰისტერექტომიის ყველაზე ხშირი ჩვენებებია: საშვილოსნოს სიმპტომური ფიბრომიომა (ლეიომიომა, მიომა) 40.7%, ენდომეტრიოზი, პათოლოგიური სისხლისდენები საშვილოსნოდან და საშვილოსნოს პროლაფსი. დასახელებული დაავადებები შესაძლებელია კლინიკურად დიაგნოსტირდეს ცალკე ან შერწყმული იყოს წამყვან ნოზოლოგიურ პათოლოგიაში. ჰისტერექტომიის ალტერნატიული მკურნალობის შესაძლებლობის ამოწურვის შემდეგ ან მის გარეშე ქირურგ/გინეკოლოგის და პაციენტის ერთობლივი შეთანხმებით მიიღება გააზრებული გადაწყვეტილება ოპერაციული ჩარევის შესახებ.

uterine-fibroids ჰისტერექტომია არ მოიცავს მხოლოდ ერთ მიდგომის მეთოდს ტრადიციულ ლაპაროტომიას. ჰისტერექტომიის მიდგომის მეთოდი რამდენიმეა და მზგავსი სირთულის კლინიკურ შემთხვევებში ოპერაცია შესაძლებელია განხორციელდეს: აბდომინალური მიდგომით ლაპაროტომიით ან ლაპაროსკოპიით, ვაგინალური მიდგომით ან ვაგინალური მიდგომით ლაპაროსკოპიული ასისტირებით, მაგრამ განსხვავებული ქირურგიული ინვაზიის სიმძიმის ხარისხით, გართულების პოტენციური რისკით და შედეგით.
 საშვილოსნოს კეთილთვისებიანი სიმსივნური დაავადების ფიბრომიომის დროს ტრადიციული ლაპაროტომიით ჩატარებული ჰისტერექტომიის პროცენტული მაჩვენებელი ძალიან მაღალია ვინემ ვაგინალურის და ლაპაროსკოპიულის. ჰისტერექტომიის სხვადასხვა მიდგომის მაჩვენებლები ცალკეული კლინიკის მენეჯმენტის მაგალითზე აბსოლუტურად განსხვავებულია, რადგან პრაქტიკოსი ქირურგი/გინეკოლოგი შეიძლება მიეკუთვნებოდეს სკოლას რომლისთვისაც პრიორიტეტულია ერთი რომელიმე ან რამდენიმე ოპერაციის მიდგომის მეთოდი.
დღევანდელ დღეს, მცირეინვაზიური ქირურგიის ეპოქაში პრიორიტეტულია ფიბრომიომის მართვის მცირეინვაზიური ხარისხის ოპერაციები:
ნაკლები ოპერაციული ტრავმა, მინიმალური გართულება და დადებითი შედეგი!
ვაგინალური ქირურგია სრულად აკმაყოფილებს მცირეინვაზიური ოპერაციის ხარისხის მოთხოვნებს!
ვაგინალური ჰისტერექტომია მცირეინვაზიური ქირურგიული ჩარევის გამოწვევაა და განმასხვავებელი მინიშნებაა ქირურგ/გინეკოლოგისთვის!

4127_52605
 მენჯის ქირურგიაში ჰისტერექტომიის მიდგომის, მეთოდის და გამოსვლის არჩევანი დამოკიდებულია მრავალ ფაქტორზე რომელიც მოიცავს: დაავადების სიმძიმის კლინიკურ შეფასებას, ოპერაციის ჩარევის მიზანს, ხასიათს და მოცულობას, ინვაზიის სიმძიმის ხარისხს და უსაფრთხოებას, გართულების რისკს და მკურნალობის შედეგს, პაციენტის სამედიცინო მოთხოვნის გათვალისწინებას და ოპერაციის არეკლილ რენტაბელობას სამედიცინო მენეჯმენტში.
 ავტორიტეტული სამედიცინი ორგანიზაციები და მრავალი რანდომიზირებული კვლევის ანალიზი მოწმობს რომ, საშვილოსნოს კეთილთვისებიანი დაავადებების მართვისას ვაგინალური (საშოსმხრივი) ჰისტერექტომია სხვა ალტერნატიული მიდგომის მეთოდებისგან განსხვავებით მკურნალობის ყველა პარამეტრით ხასიათდება უკეთესი შედეგით: ნაკლები ტრავმით და ოპერაციის შემდგომი ტკივილით, ოპერაციის და ოპერაციის შემდგომი პერიოდის ნაკლები გართულებით, ოპერაციის ხანგრძლივობის მოკლე პერიოდით და ხანმოკლე ჰოსპიტალიზაციით, ჯანმრთელობის და შრომისუნარიანობის სწრაფი რეაბილიტაციით, მაღალი რისკის პაციენტში უსაფრთხოებით და ეკონომიური ეფექტურობით.
საშვილოსნოს ფიბრომიომის მართვისას უკუჩვენება საშვილოსნოს საშოსმხრივი ამოკვეთის არ არსებობს, ვინაიდან ბუნებრივად არსებული საშოს ღრუ ყველაზე მოკლე ქირურგიული ჩარევის გზაა საშვილოსნოს ამოსაკვეთად!
ზოგიერთი ავტორის თვალსაზრისით არსებობს მრავალი ფაქტობრივი მიზეზი რომელიც ქირურგს აიძულებს უარი თქვას ვაგინალური ჰისტერექტომიის მიდგომის მეთოდზე. როდესაც სახეზეა ოპერაციის სირთულის ან მინიმალური ნაწილობრივი შეზღუდვის ფაქტორი ქირურგს ურჩევნია კარგი ვიზუალიზაციის მიზეზით აწარმოოს ოპრაცია ტრადიციული ლაპაროტომიით ან დიაგნოსტიკური ლაპაროსკოპიის შემდეგ გადავიდეს ლაპაროსკოპიულ ჰისტერექტომიაზე უკვე არჩეული მიდგომის გზის გამოყენებით. აუცილებელია აღინიშნოს რომ, ასეთ შემთხვევაში საუკეთესო ოპტიმალური გამოსავალია ვაგინალური ჰისტერექტომია ლაპაროსკოპიული ასისტირებით/დახმარებით.
– დღევანდელ დღეს ყველა კლინიკური რეკომენდაციები დაფუძნებულია Cochrane-ის მიმოხილვაზე.
– The Cochrane Collaboration-ის მიერ გამოქვეყნებული მონაცემების ანალიზის შედეგების მიხედვით საშვილოსნოს კეთილთვისებიანი დაავადებების სამკურნალოდ (VH)საშვილოსნოს ექსტირპაცია საშოსმხირივი მიდგომით საუკეთესო ოპერაციული ჩარევის მეთოდია თუ ამის საშუალებას იძლევა კლინიკური შემთხვევა, თუ ამის შესაძლებლობა ნაწილობრივ შეზღუდულია სასურველია ქირურგმა აირჩიოს (LAVH)საშვილოსნოს ექსტირპაცია საშოსმხრივი მიდგომით ლაპაროსკოპიული ასისტირებით/დახმარებით, ხოლო თუ საშოსმხრივი ჩარევის შესაძლებლობა მკვეთრად შეზღუდულია მიზანშეწონილია (AH)საშვილოსნოს ექსტირპაცია აბდომინალური მიდგომით მუცელკვეთით.
– (LH)ლაპაროსკოპიული ჰისტერექტომია (AH)ლაპაროტომიული ჰისტერექტომიის ჩარევის ალტერნატივაა, რომლისთვისაც ლაპაროტომიული ჰისტერექტომიის ჩარევისგან განსხვავებით დამახასიათებელია ქვედა საშარდე გზების (შარდის ბუშტი, შარდსაწვეთი) დაზიანების მაღალი სიხშირე, ოპერაციის ხანგრძლივი პერიოდი და მეტი ფინანსური დანახარჯი. თუმცა ზოგიერთ კონკრეტულ კლინიკურ შემთხვევაში (არტრიტი) ექიმის გადაწყვეტილებით ან პაციენტის მოთხოვნით შესაძლებელია ერთი ან მეორე მიდგომის მეთოდით განხორციელდეს ტოტალური ან სუბტოტალური ჰისტერექტომია.

   –  საშვილოსნოს ექსტირპაციისას მიდგომის გზების შედარებები:
საშოსმხირივი საშვილოსნოს ექსტირპაციის შედარება აბდომინალურთან
– საავადმყოფოში დაყოვნების მოკლე პერიოდი.
– სწრაფი გამოჯანმრთელება.
– არასპეციფიური ინფექციის ან ასეპტიური ანთების გავრცელების დაბალი რისკი.
საშოსმხირივი საშვილოსნოს ექსტირპაციის შედარება ლაპაროსკოპიულთან
– ოპერაციის ხანგრძლივობის მოკლე პერიოდი.
ლაპაროსკოპიული ექსტირპაციის შედარება აბდომინალურთან
– სწრაფი გამოჯანმრთელება.
– საავადმყოფოში დაყოვნების მოკლე პერიოდი.
– ჰემოგლობინის მაჩვენებლის მცირე ცვლილება.
– სისხლის მცირედი დანაკარგი.
– არასპეციფიური ინფექციის ან ასეპტიური ანთების გავრცელების დაბალი რისკი.
– ქვედა საშარდე გზების (შარდის ბუშტის და შარდსაწვეთის) დაზიანების მაღალი სიხშირე.
– ოპერაციის ხანგრძლივი პერიოდი.

  კვლევებმა გამოავლინა დამაჯერებელი დამადასტურებელი მტკიცებულებები. კლინიკური შემთხვევები რომლის დროსაც მიღებული იყო ჰისტერექტომიის მიდგომის არჩევის გადაწყვეტილება ყოველთვის არ ეფუძნებოდა პაციენტის ზოგად მდგომარეობას, დაავადების სიმძიმეს, ოპერაციის სირთულეს, პაციენტის საუკეთესო მკურნალობის სურვილის ინტერესს.
– – გაანალიზდა თუ რატომ არ არის ვაგინალური ჰისტერექტომია ხშირად წარმოებული ოპერაცია იმ შემთხვევებშიც კი როდესაც არ არსებობს კლინიკური უკუჩვენება საშოსმხრივი ოპერაციის მიდგომის მეთოდის ასარჩევად.
– – დადასტურდა რომ, რეალურად კლინიცისტის პრაქტიკაში მაინც არსებობს რიგი ფაქტორები რის გამოც ქირურგი თავს იკავებს საშოსმხრივი მიდგომით ჰისტერექტომიის განხორციელებისაგან. ამ ფაქტორებს შეიძლება მივაკუთვნოთ:
I –  გაიდლაინის, პროტოკოლის არ არსებობა რომელიც ზუსტად და მკაფიოდ განსაზღვრავს თუ რომელ კლინიკურ შემთხვევაში რომელი ოპერაციის მიდგომის მეთოდია ყველაზე ოპტიმალური.
II-  მკურნალი ექიმის მუშაობის სტილი, რაშიც იგულისხმება ქირურგის პრაქტიკული შესაძლებლობები, კვალიფიკაცია, პროფესიონალიზმი, მიზანსწრაფვა და ზოგადი შეხედულებები.
III–  საშოსმხრივი მიდგომით ოპერაციული ჩარევის წინააღმდეგობების არსებობა: მკვეთრად გაზრდილი საშვილოსნო, დაავადების გავრცელება საშვილოსნოს საზღვრებს გარეთ, მუცლის ღრუს შეხორცებითი პროცესი და არამობილური საშვილოსნო.
საუკეთესო არჩევანი არ არის საშვილოსნოს ამოკვეთა ზედმეტად გაზრდილი ქირურგიული აგრესიით თუ საოპერაციო ორგანოს ვიზუალიზაცია ბუნებრივად უზრუნველყოფილია და მისი ამოკვეთა შესაძლებელია დამატებითი წინააღობის გადალახვის გარეშე.
– ვაგინალური ჰისტერექტომიის ნაწილობრივი ან სრული წინააღმდეგობის შემთხვევაში სხვა ნებისმიერი ქირურგიული მიდგომის მეთოდი ჰისტერექტომიის მეორადი ჩარევის საუკეთესო ალტერნატივაა.
ვაგინალური ჰისტერექტომიის რაოდენობრი ზრდის შემთხვევაში მნიშვნელოვნად მცირდება სადაზღვეო კომპანიის, კლინიკის და პაციენტის მიერ გაღებული ხარჯები. აგრეთვე ვაგინალური ჰისტერექტომია ქირურგისთვის და პაციენტისთვის ნიშნავს: ოპერაციის გართულების მინიმალურ რისკს და ოპერაციის უკეთეს შედეგს, მცირე ოპერაციულ ტრავმას და პოსტოპერაციულ ტკივილს, ჰოსპიტალიზაციის ნაკლებ საწოლ დღეს და შრომისუნარიანობის სწრაფ რეაბილიტაციას, აგრეთვე მნიშვნელოვან პოსტოპერაციულ კოსმეტიკურ შედეგს (ვიზუალური ჭრილობის არ არსებობა).
საშვილოსნო ქალის მნიშვნელოვანი რეპროდუქციული ორგანოა და მისი ზომა, მოცულობა, წონა განიცდის ბუნებრივ ცვლილებებს ცხოვრების განმავლობაში (ორსულობა, მშობიარობა, მენსტრუაცია, ენდომეტრიოზი, ფიბრომიომა, მენოპაუზა). ქალის რეპროდუქციული პერიოდის ჯანმრთელი საშვილოსნოს ნორმალური ზომებია: სიგრძე~7.6 სმ. // სიგანე~4.5 სმ. // სისქე~3.0 სმ. // წონა 50~70გრ.
– ACOG მიღწეული კონსესუსის მონაცემებით ლეიომიომის ზომის ინდიკატორად მიჩნეულია ორსულობის ვადის შესაბამისი ზომა, მოცულობა და გამოთვლითი წონა: 8კვ.~150 გრ. // 12კვ.~280 გრ. // 16კვ.~400 გრ. // 20კვ.~600გრ..
ოპერაციამდე ყურადღებას ითხოვს საშვილოსნოს ზომა, ფორმა, მობილურობა, მოცულობა და გამოთვლითი წონა, მნშვნელოვანია საშვილოსნოს ფიბრომიომის ბიმანუალური გასინჯვის აღნიშნული მონაცემების თანხვედრა ექოსკოპიური კვლევის შედეგთან, ხოლო ოპერაციის შემდეგ ამოკვეთილი პრეპარატის შესაბამისი წონა!
 ქვემოთ მოყვანილია გადაწყვეტილების მისაღებად ჰისტერექტომიის მიდგომის მართვის ალგორითმი, რათა საშვილოსნოს კეთილთვისებიანი სიმსივნის ფიბრომიომის მართვისას ადეკვარურად შეირჩეს ქირურგიული ჩარევის მიდგომის მეთოდი. ზოგადი ქირურგიული კლინიკური შემთხვევების შეფასების და გაანალიზების შედეგად 77~89% შესაძლებელია ჰისტერექტომიის მიდგომის მეთოდად შეირჩეს ვაგინალური.
როდესაც ექიმი იღებს გადაწყვეტილებას ჰისტერექტომიის მიდგომის გზად აირჩიოს ვაგინალური უწევს პასუხის გაცემა სამ კრიტიკულ შეკითხვაზე :
შესაძლებელია თუ არა საშვილოსნოს ამოკვეთა ტრანსვაგინალურად?
პათოლოგია შემოსაზღვრულია მხოლოდ საშვილოსნოს საზღვრებით თუ გავრცელებულია მეზობელ ორგანოებზე?
არის თუ არა ლაპაროსკოპიული ასისტირების/დახმარების საჭიროება ვაგინალური ჰისტერექტომიის პროცესში?

დასმულ შეკითხვებზე ღირებული პასუხის გაცემაში დაგვეხმარება –                                                 ჰისტერექტომიის მიდგომის მართვის ალგორითმი

hyst_route_alg

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / შეცვლა )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / შეცვლა )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / შეცვლა )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / შეცვლა )

Connecting to %s

%d bloggers like this: